procedimiento Fecha de programación: DD slash MM slash YYYY Nombre:* Nombres Apellidos Fecha de Nacimiento: Day Month Year Edad:Sexo:* M F Alergias:* ¿Paquete?:* Si No Fecha de procedimiento:* DD slash MM slash YYYY Hora Programada:* : Hours Minutes AM PM AM/PM Sala: Tiempo estimado de cirugia:* Diagnostico Preoperatorio:*Cirugia Propuesta y Programada*Cirujano* 1er Ayudante* 2do Ayudante* Anestesiólogo* Anestesia Propuesta* Material y Equipo Solicitado para el procedimiento:*Valoración Preoperatoria: Si No Realizada por: Servicio de Patologia: Si No Hemoderivados: Si No Proveedor Externo: Si No Compañia: INDICACIONES MÉDICAS PARA INGRESO DEL PACIENTEDieta:Solución:Medicamentos:Enfermería:Estudios Complementarios:Requerimiento especial:
